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歡迎您選擇參加LEGACY工作坊,請完整填寫以下內容,謝謝。
請選擇梯次時間
班別梯次 首五日工作坊 創新生活面談 體驗說明會
三個晚上外加兩個整天,開啟生命的精彩旅程!
時間說明︰
  • 星期三 19:00至24:00左右(登記18:00)
  • 星期四及五 18:30至24:00左右
  • 星期六 10:00至23:00左右
  • 星期日 9:00至19:00左右
探索工作坊 線上填表
請完整填寫以下內容,謝謝。
請填寫以下個人資料
中文姓名
英文姓名
在工作坊中我將使用的名字
身分證號碼
性別
出生年月日(ex:2001年9月11號,請輸入:20010911)
聯絡地址
行動電話
工作電話
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適合聯絡時間
公司名稱
職稱
工作坊介紹人
藉由本工作坊我想得到的成果是:
輸入驗證碼 
簽署日期 2019/08/17
機密健康問卷
為了從工作坊中得到最大價值,請填答這份問卷。本問卷將會協助您釐清參加工作坊的目標,您填寫的資料亦可協助導師及小組長支持您。當開始回答這些問題時,您的探索旅程也同時展開了。
請填寫兩位知道您參加探索工作坊,並且會在緊急時協助您的人(必填):
聯絡人1
聯絡電話
聯絡人2
聯絡電話
請回答下列所有問題,並遵照問卷最後的指示。您所提供的資訊,將可讓我們的導師和工作人員更能支持您參與工作坊;您的所有答案都將會保密。 在探索工作坊中,您將有機會誠實地檢視生命中所有主要的領域。對有些人來說,這可能會是個有挑戰性或者有壓力的體驗,有時您可能會覺得不舒服。無論如何,在工作坊中任何時間,如果您覺得極度不舒服,請立刻告訴導師或任何一位工作人員。如果您尚有疑問,不知道在目前狀況下是否適合參加探索工作坊,或有任何相關問題,請諮詢醫學健康專業人士。
1.您通常每天睡幾小時?
您是否經常不容易睡著?
如果是,請詳細說明: 在工作坊期間,請負責任地確保您有充足的睡眠。
2.如果您是女性,您目前是否懷孕?
如果是,已懷孕幾個月?
3.您是否習慣飲用含有酒精的飲料?例如啤酒、紅酒、白酒、威士忌、白蘭地等。
如果是,請回答以下選項: 在工作坊中,我們將要求您不要飲用含有酒精成分的飲料。如果您很難連續停用酒精五天,那麼我們建議您不要參加探索工作坊。
4.在過去兩年內,您是否曾經使用會影響神智清醒的物質?如大麻、可卡因、搖頭丸、安非他命(冰塊、Speed、Crank)等?
如果是,請詳細說明: 在工作坊中,我們將要求您不要服用非醫生處方的藥物。如果您很難連續停用非醫生處方藥物五天,那麼我們建議您不要參加探索工作坊。如果您目前正在服用醫生處方藥物,我們要求您在工作坊期間繼續遵照處方服藥。
5.您是否有高血壓、心臟病、氣喘、癲癇等重大身體疾病,會影響您參與五天的工作坊?
如果是,請詳細說明。包括發病日期:
6.在一年之前,您是否曾經尋求任何心理或精神諮詢、治療或療程?或者,是否曾經有任何專業意見建議您,應接受心理或精神諮詢、治療或療程?
如果是,請詳細說明。包括治療、療程或諮詢的種類,大約的起迄日期、您所尋求協助的問題或狀況,以及依您的看法,該治療、療程或諮詢是否成功:
您的狀況是(請單選)?



7.在過去十二個月中,您是否曾經接受任何心理或精神治療、療程或諮詢?
如果是,請詳細說明。包括治療或諮詢的種類、大約的起止日期,以及您所尋求協助的問題或狀況:
8.您目前或在過去兩年內是否罹患如焦慮症、憂鬱症、躁鬱症等精神官能症?
如果是,請詳細說明。包括處方開立日期及所治療的問題:
9.您是否曾經因為心理障礙或情緒障礙住院或接受精神治療?或者,您曾被建議接受此類住院或治療?
如果是,請詳細說明。包括住院或治療的日期:
10.您是否曾經計劃或嘗試自殺?
如果是,請詳細說明。包括所有嘗試的日期:
11.您是否有任何身心健康困擾或身體機能上的限制,您認為(或是被告知)可能會影響您參與探索工作坊?
如果是,請詳細說明:
說明A:
如果您對第2題到第7題中任何一部分的回答是(是),也就是說,您目前正懷孕,或是正接受治療,則您必須和您的醫生討論,以您目前的情況是否適合參加探索工作坊。我們強烈要求您,完全告知您的醫生,並遵從其建議。如果您的醫生想要知道更多有關探索工作坊的資訊,可請他/她閱讀這整份問卷,或是打電話到當地的LEGACY。在您和您的醫生談過之後,LEGACY會要求您的醫生簽署(醫生/治療師同意書),您方能參加探索工作坊。
說明B:
如果在第8題到第11題中,您有一個或一個以上的答案是「是」,則我們建議您不要參加探索工作坊。我們不具資格評估您目前的健康狀況,一旦發生問題時,我們也無法提供您可能需要的專業協助。儘管我們如此建議,如果您仍然想要參加探索工作坊,您必須首先徵詢您的醫生,並在參加工作坊前,取得由他/她簽署的「醫生同意書」。如果未獲您的醫生同意,您將不能參加探索工作坊。我們強烈要求您,將對於參加探索工作坊所抱持的顧慮,完全告知您的醫生。關於您目前是否適合參加探索工作坊,我們也強烈建議您,遵從醫生的建議。如果您的醫生想要知道更多有關探索工作坊的資訊,可請他/她閱讀這整份問卷,或是打電話到當地的LEGACY中心。
經由以下簽署,我聲明我已經年滿十八歲,而且完整仔細地閱讀這份資料和問卷裡的資訊。我進一步聲明,我完全瞭解其內容,並誠實、完整地回答所有問題。 我對於我在LEGACY公司「探索工作坊」的參與,負完全責任。
參加者簽署: 簽署日期 2019/08/17 恭喜!您的探索旅程現在正式展開。